HPV no Pênis - Urologia

Mais detalhes de HPV e Urologia Prof. Dr. Julio Carvalho fala sobre HPV no Homem

Quanto a Localização

O HPV pode ser encontrado em vários locais do sistema genitourinário, pênis( mais freqüente), uretra, escroto, bexiga,ureter, pelve renal, próstata.

HPV e Câncer Urológico

Já está bem estabelecido que o câncer de pênis apresenta DNA do HPV 30 a 50% dos casos, e a presença de excesso de prepúcio e fimose aumenta a incidência, tanto de HPV quanto de câncer de pênis.

Quanto ao câncer de próstata e de bexiga, os estudos variam de 0  100%, pois dependem da metodologia de estudo, do modo da colheita do material, da técnica do teste de DNS, etc.
Uma revisão extensa da literatura deixou evidente que não existe correlação entre HPV e Câncer de próstata.

HPV e Fimose

A consiste no excesso de pele peniana conhecida como prepúcio (que pode provocar um estrangulamento do pênis), e que facilita ao acúmulo de secreção (esmegma), podendo levar a infecções freqüentes (balanopostite).

A cirurgia de fimose (postectomia) é fundamental para reduzir as recidivas de balanopostite, HPV e diminuir a incidência de câncer peniano.

HPV – PENISCOPIA

Um dos maiores problemas para a caracterização e subtipagem do HPV é a inexistência de cultura celular específica e de um modelo animal suscetível. Portanto, seu diagnóstico é feito a partir de informações da estrutura viral, da sua interação com as células humanas e das várias respostas a essa agressão.
Inúmeros trabalhos encontrados na literatura mundial enfatizam a dificuldade de se realizar um diagnóstico preciso de HPV. Hoje, está claro que não existe um exame único isolado que permita o diagnóstico de certeza.
A peniscopia, vulvoscopia, vaginoscopia, colposcopia localizam lesões suspeitas, não confirmando se aquelas alterações encontradas são causadas pelo HPV.
Quando encaminhamos o material para histologia, podemos evidenciar alterações que sugerem a presença do vírus. Também não é certeza de que exista a infecção, porém esse exame é importante para fazer o diagnóstico diferencial com outras doenças. E, finalmente, hoje podemos contar com testes de biologia molecular que identificam a presença do vírus, evidenciando o seu DNA. Dessa maneira, deve-se localizar lesões suspeitas e, quando possível, pesquisarmos a presença do DNA do HPV.
A sensibilidade de um método consiste na identificação dos pacientes possivelmente infectados (a peniscopia tem alta sensibilidade).
A especificidade de um método permite distinguir, entre os pacientes suspeitos, aqueles que não têm a infecção (a biologia molecular tem alta especificidade).

PENISCOPIA / GENITOSCOPIA

Atualmente, o termo peniscopia foi substituído por genitoscopia, que consiste na avaliação da região genital de maneira mais ampla, incluindo além dopênis, a uretra, escroto, púbis, região inguinal e região perineal.

GENITOSCOPIA

A realização da genitoscopia segue quatro tempos:
1º tempo: Exame do pênis a olho nu, pesquisando-se condilomas acuminados, por vezes minúsculos, e pápulas cor da pele, transparentes, vermelhas, róseas, leucoplásicas ou pigmentadas.
2º tempo: O pênis é envolto com gaze embebida em ácido acético a 5%, cobrindo a sua superfície e elevando o prepúcio, já que a sua parte interna é o local mais acometido. O processo é estendido até a região escrotal, apesar de serem raras as lesões no local. Aguarda-se de três a cinco minutos para que o ácido acético coagule e precipite as proteínas do eventual epitélio alterado, tornando branca a região, às vezes percebida à vista desarmada, em especial nos condilomas acuminados, pápulas acidófilas e lesões micropapulares.
3º tempo (opcional): O pênis e a região escrotal (esta nos casos recidivantes e/ou persistentes) são pincelados com gaze embebida em solução aquosa de azul de toluidina a 1%. Espera-se de três a cinco minutos para que o azul se fixe nas regiões ricas em DNA. Procede-se à limpeza da região pintada com solução de ácido acético a 1%, sucedida de observação ao colposcópio para a procura de lesões.31,77 Atualmente, é um tempo opcional, por não acrescentar nada além do que o ácido acético proporciona.
4º tempo: São realizadas biópsias, nas lesões clínicas e subclínicas, com anestesia local, utilizando lidocaína a 2% sem vasoconstritor. O material colhido é encaminhado para histologia e biologia molecular (se possível).

A IMPORTÂNCIA DA PENISCOPIA

Existe uma grande polêmica entre indicar uma peniscopia ou um Swab genital para o diagnóstico do HPV.24
Analisamos estudos que comparam a positividade do DNA do HPV em swab genitais, com peniscopia e biópsia dirigida e observamos maior positividade nos casos de swab genital, e que muitos desses pacientes apresentam peniscopia negativa. Isso se deve ao fato de estar sendo diagnosticados os casos de infecção latente.13
Dessa maneira, os estudos com swab genital, têm importância por estudar reservatórios masculinos para o HPV, porém os casos de infecção latente não apresentam importância clínica, pois não apresentam indicação de tratamento. Podemos ter duas situações quando realizamos a pesquisa de DNA do HPV por swab genital:

  1. O swab é positivo e a peniscopia é negativa - são pacientes com infecção latente.
  2. O swab é negativo e a peniscopia é positiva – são situações em que as lesões são antigas e apresentam uma ceratinização importante, ou apresentam lesões extragenitais que não foram avaliadas com o Swab (subdiagnóstico).

Além dessas situações, temos o fato de que, para propormos um tratamento, devemos saber o tipo de lesão, sua localização, extensão, dados que apenas a peniscopia pode dar.
Dessa maneira, fica clara a importância da realização de uma peniscopia, e que os exames de Swab genital masculino não devem ser realizados de rotina (exceto em pesquisa científica).
2.11 QUANDO INDICAR UMA PENISCOPIA
Sabendo da importância da peniscopia, ficam as seguintes dúvidas: Quem é o homem suspeito de apresentar a infecção pelo HPV na população? Existe um grupo de risco? Quando devemos indicar uma peniscopia?
Em algumas situações o homem pode apresentar maior incidência da infecção pelo HPV:

  1. Parceiros de Mulheres com HPV e Neoplasia de Colo Uterino

É clássica a indicação de peniscopia para parceiros de mulheres com HPV e com câncer de colo uterino.2,5,6,16,25,42,43,46,55,56,59,68,69,81,84,91

  1. Pacientes com Balanopostite

Existe a associação de HPV com balanopostite,16,99 sendo que essa associação foi descrita como uma nova entidade clínica99.

  1. Pacientes com Outras DST

Alguns trabalhos referem associação do HPV com outras DST, principalmente com as uretrites, devido à sua alta incidência,16,23 e com o HIV, devido à imunossupressão.1,12,15,26,28,30,33,35,72

  1. Pacientes com Verrugas Visíveis

Alguns serviços indicam peniscopia para pacientes portadores de verruga genital visível, o que parece lógico, uma vez que podem ser encontradas lesões subclínicas satélites que explicam as recidivas freqüentes quando não tratadas. O CDC nos anos de 1999 e 2002 recomenda apenas o tratamento das lesões visíveis, o que parece um contra-senso, uma vez que as lesões subclínicas são potencialmente contagiosas e apresentam os vírus mais oncogênicos.20,21,91 Muitas vezes, o paciente não dá a importância real para as lesões que pode apresentar. Dessa maneira, é fundamental o urologista realizar um bom exame clínico, para evidenciar lesões HPV induzidas em pacientes que vão ao consultório por outro motivo.16

  1. Pacientes com Múltiplas Parceiras

Existem estudos demonstrando maior incidência de HPV em pacientes que têm contato com múltiplas parceiras.19,27

  1. Outras Indicações

Hoje, encontramos solicitação de peniscopia pelo próprio casal como exame pré-nupcial e quando do início de um novo relacionamento.

HPV Escrotal

O HPV escrotal ocorre com alguma freqüência pois sabemos que o uso da camisinha não protege a região escrotal.
É muito importante o auto exame, ou seja sempre que possível examinar seus genitais aprcura de alguma alteração como manchas ou verrugas.

 HPV INGUINAL

Como muitos homens adquiriram o hábito de usar a camisinha, a incidência de HPV peniana vem diminuindo e por outro lado vem aumentando o HPV em outras regiões extra penianas como por exemplo a região inguinal.

Na foto abaixo podemos ver uma verruga grande na região inguinal denominada de condiloma gigante.

 

 HPV na Uretra do Homem

O DNA do HPV pode estar presente na superfície aparentemente normal do pênis e da uretra. A existência de tais reservatórios pode ser pré-requisito para a transmissão sexual do HPV, bem como para o encontro de lesões pré-neoplásicas ou neoplásicas associadas a esse vírus em ambos os sexos.
Alguns estudos evidenciam a pesquisa do DNA do HPV uretral no exame de urina.

 

 HPVB e URETROSCOPIA
Consiste no exame da uretra. A uretra pode ser um reservatório para o HPV, e a infecção ocorre geralmente na uretra distal. É um exame simples, pouco agressivo e de grande utilidade, principalmente nos casos que apresentam recidiva freqüente (Fig. 8).
A uretroscopia distal deve fazer parte do exame de rotina de uma peniscopia, pois sabemos que aproximadamente 90% das lesões HPV induzidas que ocorrem na uretra estão nessa região e não é raro encontrarmos lesões verrucosas na uretra distal incidentalmente. Este exame é realizado com o próprio peniscópio e pequeno afastador uretral.
O exame com o uretroscópio deve ser realizado apenas após a eliminação das lesões da uretra distal, para evitar contaminação da uretra posterior e bexiga.

HPV no ABDMEN


Podemos encontrar lesões de HPV e regiões extra genitais. Neste caso podemos observar várias verrugas na região do abdome. Foi confirmado HPV de baixo grau.

HPV  E A ÁREA GENITAL MASCULINA COMO RESERVATÓRIO

A infecção por HPV ocorre na pele e mucosa, podendo ser encontrada em sua forma clínica verrucosa nos genitais, na uretra, na região anal, na orofaringe, na árvore respiratória, além de em outros locais.
O número de estudos que evidenciam que o epitélio genital masculino constitui reservatório do vírus HPV vem aumentando, indicando que o pênis e a uretra são os locais mais comuns.
Alguns trabalhos estudaram o sêmen como provável reservatório e meio de transmissão.
O DNA do HPV pode estar presente na superfície aparentemente normal do pênis e da uretra. A existência de tais reservatórios pode ser pré-requisito para a transmissão sexual do HPV, bem como para o encontro de lesões pré-neoplásicas ou neoplásicas associadas a esse vírus em ambos os sexos.
Alguns estudos evidenciam a pesquisa do DNA do HPV uretral no exame de urina.

Prof.: Dr Júlio José Máximo de Carvalho - Telefone: (11) 3832-0505