HPV no Homem

Mais detalhes de HPV no Homem Prof. Dr. Julio Carvalho fala sobre HPV no Homem

Pouco se conhece da infecção no homem, entretanto podemos extrapolar os dados de infecção na mulher para estes, ou seja, 65% das infecções regridem espontaneamente, 14% possuem um alto índice de recorrência (reaparecimento) e 45% dos pacientes tratados podem manter o vírus latente, ou seja, serem portadores.

As localizações mais freqüentes no homem são:

Prepúcio - 60 a 90% dos casos
Corpo do pênis - 8 a 55% dos casos
Glande - 1 a 20% dos casos
Escroto - 5 a 20% dos casos.
Uretra - 9 a 21% - contaminação uretral cuja manifestação algumas vezes é na forma de verruga que se exterioriza pelo meato.

Embora pareça clara a correlação do HPV com o câncer genital feminino, ela ainda não está perfeitamente estabelecida em relação a tumores da genitália externa masculina. O câncer peniano é uma neoplasia rara em nações desenvolvidas, correspondendo a cerca de 0,4% dos tumores no homem. Em países em desenvolvimento, como o Brasil, as incidências variam de 1% a 4% nas regiões Sul e Sudeste e de 5% a 16% no Norte e Nordeste.

Ao contrário do que ocorre na mulher, que apresenta a zona de transformação do colo uterino com predisposição acentuadamente maior para câncer do que em outras áreas, na genitália masculina não há relação entre a localização da infecção pelo HPV e maior predisposição para a neoplasia.

Em homens, a presença de excesso de prepúcio e fimose parece ser um fato modificador da incidência e do desenvolvimento das verrugas genitais pelo HPV e do câncer peniano.

INTRODUÇÃO

Vários estudos evidenciam que a infecção pelo papilomavírus humano (HPV) se apresenta como verruga visível em aproximadamente 20% dos casos.

A grande maioria dos casos de infecção genital pelo HPV em ambos os sexos é subclínica ou latente, não detectável à vista desarmada, e para o seu diagnóstico são necessários exames como a peniscopia, que permite evidenciar as lesões suspeitas e possibilita a coleta de material para estudo histológico e biologia molecular.

Já sabemos da importância da peniscopia como método de alta sensibilidade para identificar lesões suspeitas, e da biologia molecular como método de alta especificidade para confirmar a presença do DNA do HPV no local suspeito; sabemos, também, que o estudo histológico isoladamente pode resultar em superdiagnóstico.

É alta a incidência de câncer de colo uterino, considerado a segunda neoplasia mais freqüente na mulher, e está bem estabelecida a associação entre o HPV e este tipo de câncer, que é observada em mais de 95% dos casos. No entanto, a incidência de câncer peniano, bem como a sua associação com HPV, é bem menor, referindo-se a 30%- 50% dos casos. Deste modo, o homem é hoje considerado portador assintomático do vírus.

Estudos recentes evidenciam a importância do sistema imunológico na contaminação, na recidiva e eliminação deste vírus. Dessa maneira, podemos entender por que algumas pessoas têm maior predisposição que outras, o que justifica a presença deste vírus em ambos os parceiros em apenas 40% dos casos.

Atualmente, alguns estudos evidenciam que o tratamento do parceiro não interfere na evolução de sua parceira. Por esse motivo, o homem deve ser esquecido? Esse parceiro não deve ser avaliado?

Não devemos nos esquecer que a infecção pelo HPV é a DST mais freqüente atualmente, e o homem deve ser avaliado de maneira mais ampla, não apenas como o parceiro de uma mulher infectada, ou que seu tratamento possa interferir na melhora de sua parceira; mas devemos avaliar os homens como portadores de uma infecção muito freqüente, e que podem estar transmitindo-a silenciosamente.

Sabemos que existem várias situações que predispõem o homem mais freqüentemente para a infecção por esse vírus, tais como:

a - presença da infecção em sua parceira;
b - excesso de prepúcio e fimose;
c - balanite de repetição;
d - multiplicidade de parceiras;
e - algumas DST (uretrite, etc.).

Dessa maneira, ficam as seguintes dúvidas: quem é o homem suspeito de apresentar a infecção pelo HPV na população? Existe um grupo de risco? Quando devemos indicar a peniscopia?

Com o intuito de esclarecer estas questões, foi realizado um estudo para identificar provável grupo de risco em pacientes com suspeita de apresentar este tipo de infecção (Carvalho, 2002).

Nesse estudo de caráter prospectivo foram analisados os motivos pelos quais os pacientes procuraram uma clínica urológica e indicada a peniscopia, com o intuito de avaliar a existência de grupo de risco para HPV e a possibilidade de estabelecer melhor as indicações de peniscopia.

Esse estudo nos permitiu concluir que:

a - a ausência de lesão visível ou outra condição associada ao HPV não deve excluir a indicação de pesquisar o vírus;

b - existem muitos homens infectados sem diagnóstico, pois a maioria dos casos de HPV está no grupo de outras doenças (32,5%).

Resumindo, a pesquisa da infecção pelo HPV deve ser realizada, tanto nos parceiros de mulheres com HPV, como nos homens com suspeita de estarem infectados por esse vírus.

HPV e a Área Genital Masculina como Reservatório

A infecção por HPV ocorre na pele e mucosa, podendo ser encontrada em sua forma clínica verrucosa nos genitais, na uretra, na região anal, na orofaringe, na árvore respiratória, além de em outros locais.

O número de estudos que evidenciam que o epitélio genital masculino constitui reservatório do vírus HPV vem aumentando, indicando que o pênis e a uretra são os locais mais comuns.

Alguns trabalhos estudaram o sêmen como provável reservatório e meio de transmissão.

O DNA do HPV pode estar presente na superfície aparentemente normal do pênis e da uretra. A existência de tais reservatórios pode ser pré-requisito para a transmissão sexual do HPV, bem como para o encontro de lesões pré-neoplásicas ou neoplásicas associadas a esse vírus em ambos os sexos.

Alguns estudos evidenciam a pesquisa do DNA do HPV uretral no exame de urina.

INDICAÇÃO DE PENISCOPIA

1 - parceiros de mulheres com HPV e neoplasia de colo uterino;
2 - homens com balanopostite de repetição;
3 - homens com outras DST;
4 - homens que apresentaram verrugas no passado;
5 - pacientes com múltiplas parceiras;
6 - exame pré-nupcial
7 -início de novo relacionamento, a pedido do casal.

A IMPORTÂNCIA DA PENISCOPIA

Existe uma grande polêmica entre indicar uma peniscopia ou um Swab genital para o diagnóstico do HPV.24
Analisamos estudos que comparam a positividade do DNA do HPV em swab genitais, com peniscopia e biópsia dirigida e observamos maior positividade nos casos de swab genital, e que muitos desses pacientes apresentam peniscopia negativa. Isso se deve ao fato de estar sendo diagnosticados os casos de infecção latente.13
Dessa maneira, os estudos com swab genital, têm importância por estudar reservatórios masculinos para o HPV, porém os casos de infecção latente não apresentam importância clínica, pois não apresentam indicação de tratamento. Podemos ter duas situações quando realizamos a pesquisa de DNA do HPV por swab genital:

  1. O swab é positivo e a peniscopia é negativa - são pacientes com infecção latente.
  2. O swab é negativo e a peniscopia é positiva – são situações em que as lesões são antigas e apresentam uma ceratinização importante, ou apresentam lesões extragenitais que não foram avaliadas com o Swab (subdiagnóstico).

Além dessas situações, temos o fato de que, para propormos um tratamento, devemos saber o tipo de lesão, sua localização, extensão, dados que apenas a peniscopia pode dar.
Dessa maneira, fica clara a importância da realização de uma peniscopia, e que os exames de Swab genital masculino não devem ser realizados de rotina (exceto em pesquisa científica).
2.11 QUANDO INDICAR UMA PENISCOPIA
Sabendo da importância da peniscopia, ficam as seguintes dúvidas: Quem é o homem suspeito de apresentar a infecção pelo HPV na população? Existe um grupo de risco? Quando devemos indicar uma peniscopia?
Em algumas situações o homem pode apresentar maior incidência da infecção pelo HPV:

  1. Parceiros de Mulheres com HPV e Neoplasia de Colo Uterino

É clássica a indicação de peniscopia para parceiros de mulheres com HPV e com câncer de colo uterino.2,5,6,16,25,42,43,46,55,56,59,68,69,81,84,91

  1. Pacientes com Balanopostite

Existe a associação de HPV com balanopostite,16,99 sendo que essa associação foi descrita como uma nova entidade clínica99.

  1. Pacientes com Outras DST

Alguns trabalhos referem associação do HPV com outras DST, principalmente com as uretrites, devido à sua alta incidência,16,23 e com o HIV, devido à imunossupressão.1,12,15,26,28,30,33,35,72

  1. Pacientes com Verrugas Visíveis

Alguns serviços indicam peniscopia para pacientes portadores de verruga genital visível, o que parece lógico, uma vez que podem ser encontradas lesões subclínicas satélites que explicam as recidivas freqüentes quando não tratadas. O CDC nos anos de 1999 e 2002 recomenda apenas o tratamento das lesões visíveis, o que parece um contra-senso, uma vez que as lesões subclínicas são potencialmente contagiosas e apresentam os vírus mais oncogênicos.20,21,91 Muitas vezes, o paciente não dá a importância real para as lesões que pode apresentar. Dessa maneira, é fundamental o urologista realizar um bom exame clínico, para evidenciar lesões HPV induzidas em pacientes que vão ao consultório por outro motivo.16

  1. Pacientes com Múltiplas Parceiras

Existem estudos demonstrando maior incidência de HPV em pacientes que têm contato com múltiplas parceiras.19,27

  1. Outras Indicações

Hoje, encontramos solicitação de peniscopia pelo próprio casal como exame pré-nupcial e quando do início de um novo relacionamento.


AVALIAÇÃO DO HOMEM COM SUSPEITA DA INFECÇÃO PELO HPV

Inúmeros trabalhos encontrados na literatura mundial enfatizam a dificuldade de realizar um diagnóstico preciso de HPV. Hoje está claro que não existe um exame único isolado que permita o diagnóstico de certeza.

A peniscopia, vulvoscopia, vaginoscopia, colposcopi
a localizam lesões suspeitas; não temos certeza de que aquelas alterações encontradas são causadas pelo HPV.

Quando encaminhamos o material para histologia, podemos evidenciar alterações que sugerem a presença do vírus; também não é certeza que existe a infecção, porém esse exame é importante para fazer o diagnóstico diferencial com outras doenças. E, finalmente, hoje podemos contar com testes de biologia molecular que identificam a presença do vírus evidenciando o seu DNA. Dessa maneira, precisamos localizar lesões suspeitas e nelas pesquisarmos a presença do vírus.

A sensibilidade de um método consiste na identificação dos pacientes possivelmente infectados. Quanto mais sensível for o método, maior possibilidade de definir a infecção. Isso não significa que esses pacientes estejam infectados.

Por isso, o método tem de ter alta especificidade, ou seja, deve permitir distinguir, entre os pacientes suspeitos, aqueles que não têm a infecção. A peniscopia tem alta sensibilidade e os métodos de biologia molecular, alta especificidade.

GENITOSCOPIA

A genitoscopia consiste no exame da região genital masculina que inclui: pênis, uretra, escroto, pube, região inguinal e região perineal.

Peniscopia

A realização da peniscopia segue três tempos:

1º tempo: Exame do pênis a olho nu, pesquisando-se condilomas acuminados, por vezes minúsculos, e pápulas cor da pele, transparentes, vermelhas, róseas, leucoplásicas ou pigmentadas.




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Foto exame físico

2º tempo: O pênis é envolto com gaze embebida em ácido acético a 5%, cobrindo a sua superfície e elevando o prepúcio, já que a sua parte interna é o local mais acometido.




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Fotos ácido acético

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Lesão acetopositiva

3º tempo: São realizadas biópsias, nas lesões clínicas e subclínicas, e o material colhido é encaminhado para histologia e pesquisa do DNA viral.

A peniscopia tornou-se um método muito importante para localizar as lesões suspeitas de estarem infectadas pelo HPV, por permitir o diagnóstico de lesões subclínicas no homem assintomático.

Hoje utilizamos a videopeniscopia, que consiste em realizar a peniscopia acompanhada por um sistema de vídeo, que possibilita o acompanhamento do exame pelo paciente e a documentação do exame.




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Foto lesão verrucosa

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Videopeniscopia

Acredito que a melhor maneira de se realizar uma peniscopia é com o paciente em posição ginecológica, devido a vários motivos, tais como:

- paciente fica imóvel;
- permite a visualização da região inguinal, perianal e perineal;
- facilita a coleta de exame;
- facilidade da realização do tratamento.

HPV na Uretra do Homem

O DNA do HPV pode estar presente na superfície aparentemente normal do pênis e da uretra. A existência de tais reservatórios pode ser pré-requisito para a transmissão sexual do HPV, bem como para o encontro de lesões pré-neoplásicas ou neoplásicas associadas a esse vírus em ambos os sexos.
Alguns estudos evidenciam a pesquisa do DNA do HPV uretral no exame de urina.

 

 HPV e URETROSCOPIA
Consiste no exame da uretra. A uretra pode ser um reservatório para o HPV, e a infecção ocorre geralmente na uretra distal. É um exame simples, pouco agressivo e de grande utilidade, principalmente nos casos que apresentam recidiva freqüente.
A uretroscopia distal deve fazer parte do exame de rotina de uma peniscopia, pois sabemos que aproximadamente 90% das lesões HPV induzidas que ocorrem na uretra estão nessa região e não é raro encontrarmos lesões verrucosas na uretra distal incidentalmente. Este exame é realizado com o próprio peniscópio e pequeno afastador uretral.
O exame com o uretroscópio deve ser realizado apenas após a eliminação das lesões da uretra distal, para evitar contaminação da uretra posterior e bexiga.

Oroscopia

O exame da cavidade oral é fundamental, principalmente quando o paciente pratica o sexo oral, ou quando a recidiva é freqüente. Geralmente são encontradas na região lateral da língua, freio sublingual e gengiva.

Anuscopia/Retoscopia

Consiste na avaliação da região perianal, anal e retal. Inicialmente são localizadas as lesões visíveis, e as lesões menores podem ser localizadas utilizando-se o colposcópio e o anuscópio. Podem ser utilizados o ácido acético e o azul de toluidina para a localização de lesões nas regiões cutâneas. Essa avaliação é de suma importância, uma vez que a incidência nessa região aumenta nos casos em que é comum a prática do sexo anal.

Biópsia dirigida

Consiste na coleta de material nas lesões suspeitas de HPV. Essas regiões podem ser verrugas visíveis ou lesões subclínicas no genital masculino ou feminino. Esse procedimento é realizado com anestesia local, e na sua grande maioria o tratamento já é realizado ao mesmo tempo (cauterização química, por eletrocautério ou por laser).




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Foto biópsia dirigida

No colo uterino utiliza-se a pinça de Gaylor-Medina. No pênis utilizamos a pinça de JCarvalho, que foi desenvolvida para esse fim, com o intuito de colher lesões microscópicas causando o mínimo de lesão. Essa pinça permite a coleta de material suficiente para exame com o mínimo de lesão, proporcionando cicatrizes penianas imperceptíveis.




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Pinça JCarvalho

TRATAMENTO

Existem inúmeras modalidades de tratamento nos dias de hoje, e, quando isto acontece deixa-nos claro que nenhum deles é o ideal.

Sendo assim, o tratamento vai depender de alguns fatores:

a. Da confirmação da presença do vírus;
b. Se ele é ou não oncogênico;
c. Da quantidade de vírus (carga viral) no material examinado;
d. Localização das lesões (se localizado ou disseminado);
e. Tamanho das lesões.

Tipos de tratamentos

Os tipos de tratamento foram classificados em químico, quimioterapia, imunoterapia, cirurgia, homeopatia e psicoterapia.

1. Químico

2. Quimioterapia
a. Podofilina
b. Podofilotoxina
c. Fluorouracil
d. Imiquimod
e. Hiotepa

3. Imunoterapia
a. BCG
b. Idoxuridina
c. Isoprinosina
d. Levamisol
e. Interferon
f. Timomodulina

4. Físico
a. Cirúrgico
b. Eletrocauterização
c. Laser
d. Criocauterização

5. Homeopatia (Thuya occidentallis - tópico ou sistêmico)

6. Psicoterapia

HPV e Complicações dos Tratamentos

Podem ocorrer complicações de acordo com o método utilizado e se o tratamento não for corretamente aplicado, tais como:

  1. Cauterização:
  2. Elétrica: dor, infecção, cicatrizes hiperplásicas e quelóides. Pode ocorrer fimose após a cauterização de lesões extensas em áreas prepuciais.
  3. Laser: hiper ou hipopigmentação podem ocorrer, particularmente em pacientes de pele escura.
  4. Químico: dor, inflamação local, queimaduras, erosões e toxicidade (podofilina).
  5. Crioterapia: edema, dor e inflamação até ulceração grave.
  6. Peeling: Dermatite química grave com erosões dolorosas.
  7. Imunoterapia Local: Eritema local
  8. Imunoterapia Sistêmica: Hepatotoxicidade (interferon)

MEDIDAS DE APOIO AO TRATAMENTO

São indicadas medidas de apoio ao tratamento:

- Associação de vitaminas para aumentar a resistência, tais como a vitamina A, complexo B e C.
- Medidas higiênicas e cuidados locais.
- Pausa sexual e utilização de preservativos.
- Apoio psicológico individual e ao casal.
- Orientação quanto à dieta, fumo e avaliação da parceira.

Atualmente, a cauterização a laser é muito utilizada pelos seguintes motivos:

- Não tem contato direto com a lesão, evitando transmissão;
- Cicatrização rápida;
- O laser é bactericida, portanto tem menos chance de infecção;
- Cicatrização inaparente. É importante o aspecto cosmético, pois qualquer cicatriz na região genital pode ocasionar situações constrangedoras.

Nos casos recidivantes e multifocais, associa-se tratamento imunológico tópico (Imiquimod) e/ou sistêmico (Interferon Beta Recombinante).

Na escolha do método terapêutico deve-se ter em mente alguns fatores, como idade, local, extensões da lesão, possibilidade de regressão espontânea, risco oncogênico, sintomas, difusibilidade e estado de ânimo do paciente.
Não existe um único tratamento ideal e a decisão do método ideal vai depender do tipo de lesão, sua localização, sua extensão, opinião do paciente e poder aquisitivo.

Após o tratamento é necessário enfatizar a necessidade do seguimento continuado do paciente, repetindo os exames de citologia, genitoscopia, biópsia quando necessário, pesquisa do HPV, a fim de se identificar possíveis recidivas e tratá-las. Recomenda-se realizar a avaliação após 45 dias de instituído o tratamento, e considerando como alta quando o resultado em dois exames subseqüentes for negativo.

Em 1999, conversando com especialistas de diversas áreas, pude observar a grande discrepância nas opiniões e condutas, e senti que seria interessante promover um estudo multidisciplinar, e nasceu o I Consenso Brasileiro sobre o HPV, que tive a oportunidade de coordenar. O consenso foi transformado em um livro, com o intuito de preparar os médicos para a grande demanda de pacientes portadores desta infecção, ajudando-os, também, a amenizar suas angústias.

A Secretaria Municipal de Saúde, DST/ Aids, vem há um ano e meio preparando e equipando 15 unidades de atendimento, com fornecimento de medicamentos gratuitamente, para o atendimento da população com suspeita de alguma DST.

Tive a oportunidade de ser o responsável pelo treinamento e monitoramento do “Projeto HPV” da Cidade de São Paulo, da Área Temática de DST/Aids da Secretaria Municipal de Saúde em 2002 a 2003, treinando médicos de unidades básicas para o atendimento da população mais carente, masculina e feminina, com a infecção pelo HPV.

Restavam, ainda, algumas angústias e muitas dúvidas. Muitas pessoas necessitavam de maiores esclarecimentos, e surgiu a idéia desse livro, que tem o objetivo de esclarecer algumas dúvidas em forma de perguntas.

Atualmente muitas pessoas ouvem falar em HPV e se perguntam o que isso significa. Por que tanta preocupação com esse vírus? Será que é mais uma doença de moda? Devo mesmo me preocupar? Como devo me comportar?

Com o objetivo de esclarecer estas questões de maneira simples, abordando as principais dúvidas em forma de perguntas, e levando em consideração os conceitos mais aceitos na literatura mundial atual, foi lançado o livro “Falando sobre o HPV”, em 2003, na Semana Municipal de Prevenção ao HPV, no Salão Nobre da Câmara Municipal de São Paulo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Fica evidente a preocupação com um diagnóstico preciso dessa infecção, uma vez que acarreta mudanças de hábitos sexuais, constrangimento, sentimento de culpa e problemas conjugais, chegando muitas vezes a separações de casais.

Quando o homem apresenta uma lesão verrucosa, visível, o diagnóstico é mais fácil, porém nos casos de lesões subclínicas a situação já é mais difícil. Nesses casos, a lesão deve ser localizada através de uma peniscopia minuciosa, localizando as lesões suspeitas e colhendo material para estudo histológico e de biologia molecular.
Tanto a coleta de material para diagnóstico (biópsia) como o tratamento somente devem ser instituídos se o paciente apresentar algum tipo de lesão.

Encontramos muitos homens com lesões verrucosas, mas que não se preocupam com elas. Daí a importância de orientar o paciente na realização do auto-exame, para constatar a presença de alguma verruga na região genital.

HPV / Fimose / Postectomia / Circuncisão a Laser de CO2

Fimose consiste na dificuldade ou impossibilidade de exposição da glande, pois o prepúcio (excesso de pele que recobre a glande) apresenta um anel fibrótico que impede ou dificulta essa exteriorização.
Muitas vezes temos apenas o excesso de pele e não temos o anel estrangulando a glande, neste caso temos apenas o excesso de prepúcio.

O QUE SE SABE?

1. O excesso de prepúcio com falta de higiene acumula uma secreção (esmégma) que pode predispor ao câncer do pênis

2. O excesso de prepúcio e a fimose podem levar a infecções vaginais recorrentes na companheira

3. Quem tem fimose e excesso de prepúcio tem mais chance de ter HPV e HIV

4. A fimose quando é muito acentuada pode provocar um estrangulamento da glande e necessitar de cirurgia de emergência, é a para fimose.

O tratamento consiste na remoção deste excesso de prepúcio conhecido como cirurgia para corrigir a fimose, postectomia ou circuncizão.
Essa cirurgia pode ser realizada com anestesia local em adultos e sob anestesia em crianças.
Existe discussão quanto  a idade ideal para realizar esse tipo de intervenção.

São várias as técnicas cirúrgicas, sendo que a incisão geralmente é realizada com bisturi (com ou sem incisão prévia da região subglandar), e, a aproximação da pele com a mucosa pode ser realizada através de sutura com categute (com pontos isolados ou contínuo), com cola, ou através de um anel plástico.

Cada técnica apresenta suas vantagens e desvantagens, maiores ou menores intercorrências e complicações.

A postectomia é um procedimento já bem padronizado com indicações precisas e bons resultados.
O uso do anel para sutura diminui o tempo de cirurgia porém aumenta o número de complicações, principalmente a estenose.

A incisão com a lamina de bisturi é consagrada mundialmente, porém o sangramento da borda sempre é intenso tornando o procedimento menos limpo e demanda um certo tempo na hemostasia.
Por sua vez a hemostasia da borda geralmente é realizada com eletrocautério que pode provocar queimaduras na borda propiciando cicatrização mais demorada, com secreção e às vezes infecção.

A utilização do laser de CO2 proporciona uma incisão precisa com hemostasia da borda, sendo necessária apenas à ligadura de vasos maiores. O tempo cirúrgico pode ser menor, a cirurgia é mais limpa.


A utilização do laser de CO2 para postectomia possibilita uma cirurgia com menos sangramento, uma cirurgia mais limpa, menor trauma tecidual na área da sutura e um melhor  aspecto estético .

Balanopostite consiste na inflamação do excesso de pele peniana

JACYNTHO et al. (1989) relataram que a monilíase foi a infecção mais freqüente em seu estudo com 70 homens.
WIKSTRÖM et al.(1994) relataram índices de positividade para HPV, em pacientes com e sem balanite, de 56% e 26%, respectivamente. HIPPELÄINEN et al. (1991) encontraram incidência de pacientes HPV-positivos com balanite de 32,6%; COSTA et al. (1992), de 21%; AYNAUD et al. (1994), de 43,7%; STRAND et al. (1993), de 29,2%; MANDAL et al. (1991), de 20%; e VODOPYANOV et al. (1998), de 30%. Os dois últimos trabalhos foram realizados em clínica urológica.
BIRLEY et al. (1994) apresentaram cinco pacientes com balanopostite em quatro dos quais (80%) foi evidenciada presença de DNA do HPV (que era do tipo 6).
Em 1995, WIKSTRÖM publicou outro trabalho em que descreveu a associação entre balanopostite e HPV como uma nova entidade clínica.

A presença de prepúcio proporciona condições de calor e umidade ideais para a proliferação do HPV.
ORIEL constatou que 79% dos homens com verrugas genitais eram não circuncisados e apresentavam lesões mais exuberantes.
CHUANG relatou que, em 71 homens cujas lesões eram na porção distal do pênis, 32% eram não circuncisados.
MAYMON estudou homens circuncisados parceiros de mulheres infectadas por HPV e observaram incidência menor que a descrita em outros trabalhos, sugerindo que a fimose poderia ser um fator predisponente para HPV.
AYNAUD estudou 210 homens e não encontraram diferença significativa na freqüência da infecção pelo HPV em homens circuncisados e não circuncisados (42% e 58%, respectivamente); avaliaram, contudo, apenas o local da lesão. Encontraram, por outro lado, diferença significativa na freqüência de uretrite entre os pacientes circuncisados (19%) e os não circuncisados (34,5%).

Nos quadros abaixo podemos observar que a cirurgia de fimose (postectomia) previne a infecção pelo HPV.

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HPV Escrotal

O HPV escrotal ocorre com alguma freqüência pois sabemos que o uso da camisinha não protege a região escrotal.
É muito importante o auto exame, ou seja sempre que possível examinar seus genitais aprcura de alguma alteração como manchas ou verrugas.

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HPV no Abdômen

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Podemos encontrar lesões de HPV e regiões extra genitais. Neste caso podemos observar várias verrugas na região do abdome. Foi confirmado HPV de baixo grau.

HPV Inguinal e Perineal


Como muitos homens adquiriram o hábito de usar a camisinha, a incidência de HPV peniana vem diminuindo e por outro lado vem aumentando o HPV em outras regiões extra penianas como por exemplo a região inguinal.

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Na foto abaixo podemos ver uma verruga grande na região inguinal denominada de condiloma gigante.

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HPV e Semem/Liquido Seminal/Esperma/Espermatozóide

Alguns estudos confirmam a presença do DNA do HPV em líquido seminal no interior do deferente de pacientes vasectomizados e fragmentos de DNA do HPV em espermatozóides.
Foi constatada astenospermia (alteração na motilidade dos espermatozóides) nos pacientes com fragmentos de DNA do HPV nos espermatozóides.
Dessa maneira, essa infecção pode estar relacionada com infertilidade e merece estudos futuros.
Quanto à contaminação do espermatozóide pelo HPV, maior atenção deve ser dada no momento de uma inseminação, talvez sendo aconselhado testes de DNA no semem do doador, pois mesmo a realização de lavagens dos espermatozóides antes de uma inseminação não elimina as partículas virais do semem.
Deve-se ter cuidado na utilização de semem de doador também em relação as DST, pois estudos evidenciam a contaminação do semem com ureaplasma, micoplasma, citomegalovirus, estreptococos betahemolíticos e herpes vírus.

HPV e Screening Masculino

Existe uma grande preocupação quando se fala em Saúde Pública quanto a uma maneira de se fazer um screening, ou seja, teste de triagem para podermos saber quem é o portador ou não da doença.
Sabemos que o papanicolaou apresenta uma grande sensibilidade quando falamos em câncer de colo uterino.

A utilização do swab para pesquisar o DNA do HPV pode levar a duas situações, a de subdiagnóstico e de superdiagnóstico, que inevitavelmente nos levará para a confirmação através de uma peniscopia.
O subdiagnóstico ocorre nos casos em que o raspado genital é negativo, ou seja, não apresenta DNA do HPV, porém o paciente pode apresentar alguma lesão clínica ou subclínica que não foi adequadamente escarificada, ou, por apresentar uma camada superficial espessa que não permitiu a colheita de material adequadamente. Se dermos o resultado como negativo, deixaremos passar despercebidas lesões contaminantes. Além disso, temos atualmente um aumento de casos com lesões extragenitais (abdômen, região inguinal, etc.). Nesse caso, apenas a genitoscopia pode localizar essas lesões.

Na situação de superdiagnóstico temos os casos positivos onde encontramos presença de DNA de HPV e aí surge a grande dúvida: o que fazer? Somente saberemos ao realizarmos uma peniscopia. Se durante a peniscopia encontrarmos alguma lesão, esta deve ser biopsiada e eliminada por algum dos métodos de tratamento, mas, se não apresentar nenhuma lesão clínica ou subclínica, não devemos explorar, pois são os casos de infecção latente. Tanto o paciente quanto o médico ficam ansiosos e preocupados com um exame positivo que pode não ter significado nenhum. Não é raro, nessa situação, o médico orientar algum tipo de tratamento, inclusive cremes tópicos, por sua conta ou a pedido do próprio paciente, sem que seja realmente necessário.

Além disso, temos observado o aumento do número de casos com lesões HPV induzidas extragenital (perineal, pubiano, inguinal), que geralmente não são pesquisadas com o swab, e, portanto, não sendo diagnosticadas.
Não é justificável a utilização desses testes de biologia molecular como screening em Saúde Pública.

HPV e Câncer Urológico

Já está bem estabelecido que o câncer de pênis apresenta DNA do HPV 30 a 50% dos casos, e a presença de excesso de prepúcio e fimose aumenta a incidência, tanto de HPV quanto de câncer de pênis.
Quanto ao câncer de próstata e de bexiga, os estudos variam de 0 100%, pois dependem da metodologia de estudo, do modo da colheita do material, da técnica do teste de DNS, etc.
Uma revisão extensa da literatura deixou evidente que não existe correlação entre HPV e Câncer de próstata.

HPV e Câncer de Pênis


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Ao contrário do que ocorre na mulher, que apresenta a zona de transformação do colo uterino com predisposição acentuadamente maior para neoplasia do que em outras áreas, na genitália masculina não há relação entre a localização da infecção pelo HPV e maior predisposição para a neoplasia.
Estudos recentes evidenciam que o HPV está presente em 30 a 50% dos casos de câncer peniano.
Em homens, a presença de excesso de prepúcio e fimose parece ser um fato modificador da incidência e do desenvolvimento das verrugas genitais pelo HPV e do câncer peniano.

A cirurgia de fimose, postectomia ou circuncisão proporciona uma redução importante na chance do homem apresentar câncer peniano, de ser infectado pelo HPV e pelo HIV.

O homem que foi operado da fimose apresenta uma redução de 42% da chance de se infectar pelo HIV.
HPV e Câncer de Próstata/Seminal
Devido a associação de HPV com vários tipos de cancer (colo uterino, anus, pênis, orofaringe, esofago, etc) alguns estudos tentaram correlacionar o cane cer de próstata com o HPV.

Os trabalhos iniciais mostravam um alto índicie de HPV em amostras de próstata com cancer, porém trabalhos subsequentes não confirmaram esta associação e provavelmente a maneira que foi colhida a amolstra dos trabalhos iniciais poderiam estar contaminadas com o trajeto urinário.
Sendo assim até os dias de hoje não existe trabalhos convincentes que confirmem a associação de HPV e câncer de próstata.

HPV e Laser em Urologia

Urologia

Após uma época de grandes receios quanto à utilização do laser na urologia devido a inadequada utilização de aparelhos em cirurgias da próstata no final do século XX, inúmeros procedimentos urológicos podem se beneficiar dos equipamentos mais atuais, e são eles:

Lesões Causadas pelo HPV e Laser

A infecção genital pelo Papilomavírus Humano (HPV) vem apresentando um grande aumento de incidência, uma vez que é uma DST (European Project, 1991, Koutsky, 1989 e Krough, 1990) e está relacionada com lesões preneoplásicas e neoplásicas do colo uterino principalmente (Zur Hausen, 1987; Wickenden, 1985). Considerada como uma epidemia (Maymon, 1995), é atualmente a DST mais freqüente (CDC, 1999), tornando-se um problema de saúde pública mundial.

Existem inúmeras modalidades de tratamento nos dias de hoje ( eliminação das lesões com produtos químicos, cauterização elétrica, a laser, criocauterização, além de tratamentos imunológicos tópicos( imiquimod) e sistemico( interferon e timomodulina), e, quando isto acontece deixa-nos claro que nenhuma delas é a ideal para todos os casos.

Dentro da modalidade cirúrgica, o tratamento a laser é uma das opções disponíveis. A luz emitida no tecido se transforma em calor, que agindo sob as moléculas de água no interior das células, entram em ebulição e explodem. Pode ser utilizado tanto para vaporizar as lesões como para a retirada excisional. A vantagem desse método é que podemos prevenir as retrações e propiciar uma cicatrização mais rápida e mais anatômica.

Lesões Cutâneas

As lesões podem ser pequenas, exuberantes, múltiplas ou planas. A grande vantagem é a ausência de cicatriz na região genital masculina,que podem trazer transtornos nos relacionamentos sexuais. Quando a lesão atinge a derme a cicatriz é inevitável. O laser mais utilizado é o de CO2, podendo o laser de Diiodo ser uma opção.

Lesões Uretrais

Quando as lesões são localizadas na uretra distal podem ser mapeadas com o peniscópio e eliminadas com o laser de CO2. Nos casos de lesões uretrais mais internas é indicado o laser de Diiodo, pois o procedimento deve ser realizado com a cistoscopia e necessita de água. Sabemos que o laser de CO2 não funciona com meio aquoso, pois, sendo a água o seu orgão alvo, o laser é totalmente absorvido por ela impedindo atingir a mucosa uretral. O Nd Yag e o Hollmiun laser também podem ser uma opção.

Litotripsia

A litotripsia consiste na fragmetação dos cálculos das vias urinárias. Os cálculos são localizados por via endoscópica e sob visão direta é disparado o laser que proporciona a fragmentação do mesmo. Podem ser utilizados o Hominium laser e o YAG laser.
A calculose urinária atinge grande porcentagem da população adulta, sendo atualmente responsável por internação de 1,6 a cada 1000 indivíduos que vivem nos EUA5

O tratamento endoscópico de cálculos urinários apresentou grande evolução nos últimos anos, com o aperfeiçoamento no instrumental urológico e desenvolvimento de aparelhos mais poderosos para a fragmentação dos cálculos.
Atualmente há grande variedade de instrumentos para litotripsia intracorpórea, incluindo: ultrassom, pneumático, eletrohidráulico e vários tipos de laser que variam em cor, comprimento de onda, intensidade de energia e propagação no meio de acordo com o cristal ou gás na qual a fonte de luz é amplificada.

O primeiro laser a ser desenvolvido foi o pulsed-dye laser, em 1967, e desde essa época vem sendo usado como tratamento para fragmentação endoscópica de cálculos urinários2. Este laser tem comprimento de onda de 504 nanômetros (nm), sendo de cor verde e minimamente absorvido pelos tecidos ou hemoglobina. Devido a sua cor este tipo de laser é ineficiente contra cálculos de cistina.

O holmium: YAG ( Ho: YAG) laser é utilizado desde 1994, sendo produzido por cristal de ytrium- alumínio-garnet envolvido pelo holmium, que é um elemento raro na natureza. Trata-se de laser pulsátil com duração do pulso de aproximadamente 350 microsegundos, comprimento de onda de 2100 nm e energia transmitida por fibra de quartzo. Tem potência de 3 a 80 watts e freqüência que varia de 5 a 45 hertz4.
Diversas são suas aplicações urológicas, podendo ser utilizado na ressecção de tumores superficiais da bexiga e da via excretora, na abordagem de estenoses, no tratamento de hiperplasia prostática e também de cálculos urinários.

O mecanismo de ação do Ho:YAG laser consiste no super aquecimento da água com a geração de “bolhas” de vaporização microscópicas na ponta da fibra de quartzo. Esta bolha tem poder suficiente para desestabilizar ou vaporizar, qualquer substância biológica que entre em contato. Sua ação sobre os cálculos urinários consiste na formação de cavernas em seu interior, geradas a partir de vaporização direta da água dentro do cálculo pela energia do laser ou pelo aquecimento da água ao redor da fibra, gerando bolhas que terminam por fragmenta-lo.
O Ho:YAG laser pode ser aplicado sobre uma área a pequenos milímetros da ponta da fibra enquanto irrigação contínua estiver sendo utilizada.
A luz do holmium: YAG encontra-se na região do infravermelho, sendo portanto invisível ao olho humano e é capaz de fragmentar qualquer tipo de cálculo, independente da composição.
A lesão causada pelo laser aos tecidos depende da precisão da aplicação e também da energia fornecida. Estudos experimentais demonstram que níveis de energia acima de 1.0 a 1.5 joules por pulso são capazes de produzir perfuração transmural da parede do ureter, enquanto níveis de 0.5 Joule por pulso, produzirão apenas desnudação mucosa superficial.
A grande controvérsia na utilização do laser consiste no seu custo, porém este laser vem constituindo-se em equipamento de uso multidisciplinar, com possibilidade de utilização em várias áreas como, ortopedia, cirurgia geral, otorrinolaringologia, laparoscopia, neurocirurgia, odontologia13.
A grande vantagem do uso do laser no tratamento de cálculos intrarenais, em pacientes que ou por condições clinicas ou por obesidade não são candidatos a Litotripsia Extracorpórea ou cirurgia Percutânea, é poder através de um ureterorenoscópio flexível, levar a fina fibra até o interior do rim, e fragmentar os cálculos em qualquer localização, pulverizando estes cálculos, que serão eliminados pela urina com o passar de alguns dias, sendo inserido um cateter ureteral duplo J para evitar obstrução da via urinária tratada. Em situações especiais e quando coexista uma obstrução de algum infundíbulo calicial, com o Holmium Laser é possível incisar precisamente esta estenose, além de fragmentar o cálculo.

Quando o cálculo está localizado no urreter o procedimento consiste em localzar o cálculo com o ureteroscópio e proceder à fragmentação com o laser. O procedimento é rápido e seguro, sendo aconselhável também a colocação de um cateter duplo j.

Nos casos de cálculo vesical e uretral o procedimento é mais simples e os resultados exelentes.

Postectomia Utilizando Laser de CO2


Existe discussão quanto a idade ideal para realizar esse tipo de intervenção.

São várias as técnicas cirúrgicas, sendo que a incisão geralmente é realizada com bisturi (com ou sem incisão prévia da região subglandar), e, a aproximação da pele com a mucosa pode ser realizada através de sutura com categute (com pontos isolados ou contínuo), com cola, ou através de um anel plástico. Cada técnica apresenta suas vantagens e desvantagens, maiores ou menores intercorrências e complicações.
A postectomia é um procedimento já bem padronizado com indicações precisas e bons resultados.

O uso do anel para sutura diminui o tempo de cirurgia porém aumenta o número de complicações, principalmente a estenose.

A incisão com a lamina de bisturi é consagrada mundialmente, porém o sangramento da borda sempre é intenso tornando o procedimento menos limpo e demanda um certo tempo na hemostasia. Por sua vez a hemostasia da borda geralmente é realizada com eletrocautério que pode provocar queimaduras na borda propiciando cicatrização mais demorada, com secreção e às vezes infecção.

A utilização do laser de CO2 proporciona uma incisão precisa com hemostasia da borda, sendo necessária apenas à ligadura de vasos maiores. O tempo cirúrgico pode ser menor, a cirurgia é mais limpa.

A utilização do laser de CO2 para postectomia possibilita uma cirurgia com menos sangramento, uma cirurgia mais limpa, e menor trauma tecidual na área da sutura.

Ressecção transuretral da próstata (Shanberg et al 1985).


Atualmente o Hollmiun laser permite uma remoção rápida, precisa e com pouco sangramento, porém, o dque limita o procedimento é o tempo gasto para a fragmentação da prótata enucleada, e a remoção dos seus fragmentos. Acredito que somento com o tempo iremos desenvolver equipamentos mais adequados para melhorar esse tempo.

Na atualidade existe o Índigo Laser que é liberado por fibra que é posicionada por via cistoscópica dentro do parênquima prostático, em 6 ou 8 locais, e através de uma interação intersticial, produz necrose por coagulação e conseqüente retração da uretra no sentido centrípeto, com alargamento da luz uretral. Procedimento pode ser realizado em consultório médico, sob anestesia local e leve sedação, demora 40 minutos, e com retorno imediato as atividades normais do paciente. Outra forma de tratarmos a Hiperplasia Benigna da Próstata, com o laser, é através da vaporização intrauretral com uso de fibras, que permitem o disparo do feixe de luz perpendicular, atingindo o tecido prostático através da uretra. O mais efetivo é a ablação a laser da próstata, onde com uso de alta energia (80 a 100W), incisamos a próstata no sentido craneo caudal do colo vesical até o veromontanum, até atingir a cápsula prostática, e juntando estas duas calhas ao nível do esfincter externo, promovemos a secção da próstata e conseqüente liberação dos lobos para dentro da bexiga, procedimento este quase sem perda sangüínea, reproduzindo o que é feito durante a prostatectomia a céu aberto. As dificuldades são a curva de aprendizado, já que a carência destes equipamentos e a não cobertura pelos planos de saúde em nosso meio, retardam que este procedimento seja realizado com a freqüência que gostaríamos.

Outras Indicações

  1. Prostatotomia
  2. Carcinoma de pênis (Hanash et al, 1970; Staehler G., 1981);
  3. Estenose de ureta (Bulow et al, 1979);
  4. Carcinoma de bexiga e ureter (Hofstetter and Frank, 1979);
  5. Linfadenectomia pélvica laparoscópica (Walsh et al, 1992);
  6. Vasovasoanastomose (Rosemberg, 1986).

Prof.: Dr Júlio José Máximo de Carvalho - Telefone: (11) 3832-0505