HPV e AIDS

A AIDS - SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA - é uma DST que consiste de um conjunto de doenças causadas por um vírus chamado HIV, o qual provoca a destruição da defesa imunológica da pessoa.

Sua transmissão ocorre através de relação sexual com parceiro contaminado, e transfusão com sangue contaminado. Também pode ser transmitida da mãe para o filho durante a gravidez ou através da amamentação.

O sintoma pode variar, desde manifestação simples como: febre, diarréia, perda de peso, até doenças mais graves, como: tuberculose, alguns tipos de câncer, etc. Lembre-se que o fato de ser portador do vírus HIV (ser HIV positivo), não significa já estar com a doença AIDS, o que pode demorar muitos anos, para acontecer. Porém, mesmo assim, é muito importante o tratamento médico, que pode retardar a evolução da doença.

Não há como especificar quando o portador começará a ter os sintomas, pois o vírus pode permanecer “incubado” no corpo por muitos anos. No entanto, mesmo sem apresentar a doença AIDS, se a pessoa for portadora do vírus HIV, ela pode transmitir o vírus para outra pessoa. Por isso, é importante pensar sempre na prevenção (camisinha).

1. INTRODUÇÃO

O vírus da imunodeficiência adquirida humana (HIV) é responsável por uma infecção que pode ser assintomática, apresentar manifestações clínicas leves ou manifestações clínicas características da AIDS.
Nos anos 80 era conhecida como doença de homossexuais masculinos, usuários de drogas injetáveis e determinados grupos de risco (haitianos, africanos, usuários de sangue e hemoderivados e presidiários).
Nos anos 90, essa estigmatização em grupo de risco desapareceu apesar de encontrarmos um aumento significativo no número de casos em algumas regiões devido aos costumes e hábitos culturais. Na Africa pela freqüência da poligamia e pelo fato da preferência pela relação heterossexual, as mulheres predominam entre os infectados.
No Brasil vem aumentando o número de mulheres infectadas. Em 1985, a proporção entre mulheres infectadas e homens era de 1 para 30 e em 1997, essa proporção já era 1 para 2.
Segundo dados da OMS em dezembro de 2003 tínhamos 40 milhões de pessoas vivendo com HIV/AIDS, sendo 37 milhões de adultos e 2,5 milhões de crianças com menos de 15 anos. Estima-se que ocorre cerca de 15.000 novos casos de HIV por dia.

2. HISTÓRICO

Descrita pela primeira vez em 5 de junho de 1981 em Los Angeles, sendo que os primeiros casos foram 5 homossexuais masculinos com Sarcoma de Kaposi e pneumonia.
Em 1982, a nova entidade passou a se denominada de AIDS ou SIDA.
Foi em 1983 que os cientistas Luc Montagnier (França) e Robert Gallo (EUA), identificaram o vírus responsável por essa doença, denominado inicialmente de Linphadenopathy Associated Vírus (LAV) e Human T-Lynfphotrophic Vírus (HTLV-III), respectivamente.
Em 1985, um comitê internacional recomendou o termo Human Immunodeficiency  Vírus (HIV) para os dois vírus (HIV 1 e 2 passam a ser os nomes definitivos dos agentes etiológicos da Aids).
Em 1985, surgem os primeiros kits comerciais para diagnóstico sorológico.
Em 1987, o FDA (Food and Drug Administration) aprova a primeira droga para uso clínico, a zidovudina.

3. PATOGENIA

O vírus infecta a célula e se liga a receptores de membrana específicos, ocorre fusão do envelope do vírus com a membrana da célula hospedeira e então há a liberação do core do vírus para o citoplasma. Ocorre a transcrição do RNA viral em DNA complementar que é transportado ao núcleo celular e integra-se ao genoma da célula (provirus) ou permanece em forma circular isoladamente.
Esse provírus é reativado passando a produzir RNA mensageiro que retorna ao citoplasma da célula  onde novas proteínas virais são processadas. Finalmente, ocorre a síntese de novas unidades de RNA que juntamente com a formação da estrutura externa do vírus, irão formar novas partículas virais que serão liberadas pela célula hospedeira e poderá infectar novas células.
As células dendríticas ou de Langerhans constituem a primeira barreira imunológica quando o vírus entra no organismo por transmissão sexual. Estes macrófagos capturam os vírus nos tecidos periféricos e migram para os órgãos linfóides regionais, onde ocorre o contato entre o HIV e os linfócitos T CD4+.
As células de predileção apresentam receptores de membrana CD4  células (CD4+), porém outras células podem ser infectadas.
Na fase inicial poucos sítios linfóides estão infectados, e a medida que a infecção vai progredindo vários órgãos linfóides são acometidos e começa a ocorrer a depleção das céluas T CD4+o. As céluas T CD4+ natural-killer (NK) também são suceptíveis à infecção pelo HIV, e em fase mais avançada da infecção as células T CD8+ também são infectadas.

Uma característica importante da infecção pelo HIV é a depleção progressiva de linfócitos T CD4+, o principal reservatório do HIV.

4. DIFERENÇA ENTRE HIV E AIDS

Essa é uma dúvida muito comum, e a maneira mais fácil de esclarecer é referir que o paciente soropositivo para o HIV apresenta o vírus, mas não apresenta a doença, mesmo assim pode estar transmitindo o vírus para seus parceiros sexuais, se prescindirem do uso de preservativo. Pode permanecer desta maneira por muitos anos e como não apresenta doença não necessitam de tratamento, a não ser nos casos das gestantes, para evitar contaminação do feto.
Já o paciente que apresenta AIDS está na fase em que o vírus agrediu seu sistema imunológico e apresenta sinais e sintomas da doença, o seu CD4+ está baixo e deve receber tratamento.

5. FORMAS DE TRANSMISSÃO

Relação Sexual Sanguínea Transmissão Vertical
Desprotegida Receptores de sangue e hemoderivados Durante a gestação (menos freqüente no primeiro trimestre)
Durante a menstruação Uso comum de drogas injetáveis ilícitas Durante o trabalho de parto
Relação anal receptiva Exposição ocupacional a material biológico Durante aleitamento
Presença de outra DST (principalmente as ulceradas) Consultório dentário  
  Manicures  
  Tatuagens  

Observação: Apesar de isolado em algumas secreções corpóreas como saliva, urina e lágrima, estas não constituem forma de infecção, bem como o contato corporal não sexual e fômites. 

6. ASPECTOS CLÍNICOS

Infecção aguda

Ocorre em cerca de 50 a 90% dos pacientes, sendo que o diagnóstico é pouco realizado e geralmente ocorre entre 5 e 30 dias do contato suspeito. É caracterizada por viremia elevada e resposta imune intensa. Durante a viremia ocorre queda dos linfócitos CD4+ que posteriormente aumentam, mas não chegam aos índices prévios à infecção. Os sintomas podem ser de uma gripe comum até sintomas semelhantes à mononucleose. Os sintomas duram aproximadamente 14 dias e o quadro é autolimitado.
A viremia se estabiliza em níveis variáveis dependendo da velocidade de replicação viral. A queda de células TCD4+ ocorre entre 30 a 90 células por ano dependendo da velocidade de replicação e evolução para AIDS.

Janela sorológica

É o período em que a pessoa já entrou em contado com o HIV e foi infectada, porém os testes sorológicos são negativos, ou seja, é o tempo entre a aquisição da infecção e a soro-conversão. Varia de 6 a 12 semanas após a aquisição do vírus, com período médio de dois meses. Os testes são capazes de identificar amostras de soro-conversão em até 95% dos casos 5,8 meses após a transmissão.

Fase da Doença

Assintomática (latência clínica)1

Sintomática Inicial ou Precoce

AIDS (início de doenças oportunistas)2

  1. Linfadenectomia generalizada flutuante.
  2. Alterações no hemograma.
  3. Exames bioquímicos (função renal, hepática, amilase, DHL).
  4. Sorologia (para sífilis, hepatite, toxoplasmose, herpes, citomegalovírus).
  5. RX de tórax.
  6. PPD.
  7. Perfil imunológico
  1. Sinais e sintomas inespecíficos:
  2. Sudorese noturna.
  3. Emagrecimento.
  4. Trombocitopenia.

 

  1. Processos oportunistas mais comuns:
  2. Candidíase oral e vaginal.
  3. Leucoplasia pilosa oral.
  4. Gengivite.
  5. Úlceras aftosas.
  6. Diarréia.
  7. Sinusopatias.
  8. Herpes simples recorrente.
  9. Herpes zoster.
  1. Vírus (citomegalovírus, herpes simples, leucoencefalopatia multifocal progressiva).
  2. Bactérias (microbacterioses, tuberculose e Mycobacterium avium-intracellulare), pneumonias (S pneumoniae) e salmonelose.
  3. Fungos: pneumocistose, candidíase, criptococose, histosplasmose.
  4. Protozoários: toxoplasmose, criptosporidiose, Isosporíase.
  5. Neoplasias: Sarcoma de Kaposi, linfomas não Hodgkin, NIP anal e cervical, câncer de colo uterino.

1 - Apesar de não ter sintomas, algumas alterações podem ser observadas que auxiliam no diagnóstico precoce.
2 - É a fase em que se instalam as infecções oportunistas, por queda imunológica, geralmente são infecciosas, mas podem ser neoplásicas também.

7. DIAGNÓSTICO

7.1. Exames laboratoriais:

  1. Detecção do antígeno do HIV
  2. Detecção de anticorpo contra o vírus
  3. Apesar de métodos indiretos, são os mais utilizados na prática clínica, e são eles: ELISA, IFI (imunofluorescência indireta) e Western blot
  4. Amplificação do DNA/RNA viral
  5. Isolamento viral em cultura de células
  6. Carga viral (quantificação plasmática de RNA), está indicada para prever a progressão da doença e monitorar a resposta ao tratamento antiretroviral. Indicada antes do início do tratamento e controle de 2 a 4 meses.
  7. Contagem de linfócitos T CD4+ em sangue periférico por cistometria de fluxo. É o maior preditor de risco para doenças oportunistas, defini a introdução do tratamento antiretroviral, e permite estadiamento da infecção.

Outros exames de rotina: hemograma completo, função hepática, função renal, glicemia, perfil lipídico, DHL, PPD, marcadores para Hepatite (A, B e C), sorologia para toxoplamose, doença de Chagas, sífilis, e RX de tórax.

7.2. Exames de  triagem

O teste Elisa é o método padrão para rastreamento inicial de indivíduos com idade acima de dois anos por ser fácil e apresentar especificidade e sensibilidade superior a 99%.
No caso de positividade deve ser realizado um segundo exame comprobatório que não o Elisa, no Brasil a maioria dos centros utiliza o IFI para confirmação.
A confirmação também pode ser feita pelo Western Blot.
Testes sorológicos rápidos foram desenvolvidos e permitem um resultado em 10 a 20 minutos, que podem ser realizados no sangue, saliva e urina. Estes testes apresentam sensibilidade e especificidade muito alta (95%), mas não substituem o Elisa como triagem. Todos os pacientes que apresentarem positividade nos testes rápidos devem ser encaminhados para a realização de testes sorológicos de triagem.

7.3. Indicação dos testes rápidos:

  1. Sala de parto
  2. Gestantes que não fizeram o pré-natal
  3. Acidente ocupacional
  4. Abuso sexual e estupro (pesquisa no sêmem e secreção vaginal)

7.4. Medidas importantes para realização dos exames

  1. Consentimento do paciente ou responsável legal
  2. Esclarecimento prévio
  3. Aconselhamento pré e pós teste

8. TRATAMENTO
Atualmente contamos com associação de medicamentos denominados de coquetel. Existem diversas drogas e a cada dia surgem medicamentos menos tóxicos e mais eficientes, porém com custos elevados.
Muitas medicações podem ser substituídas, pois o vírus pode adquirir resistência, por isso a importância das drogas novas e das associações.

8.1. Objetivos do tratamento com antiretroviral
Os objetivos principais são:

  1. Supressão máxima e por maior tempo possível da replicação viral
  2. Recuperação da imunidade dos pacientes quantitativa e qualitativamente
  3. Prolongar expectativa de vida
  4. Melhorar qualidade de vida

Quando Iniciar a terapia antiretroviral

Para se iniciar uma terapia antiretroviral é necessária uma avaliação cliníca e laboratorial para avaliar o grau de comprometimento imunológico.

Indicações precisas:

  1. Todo paciente que apresente sintomas ou doença oportunista, independente da contagem de TCD4+
  2. Paciente assintomático com contagem de linfócitos TCD4+ inferrior a 200células/mm3

Indicações relativas:

  1. Pacientes assintomáticos com TCD4+ entre 200 e 350 células/mm3
  2. Na impossibilidade de realizar contagem de TCD4+ e linfócitos totais no hemograma menor que 1000/mm3 e Hb menor que 13g/dl. 

8.2. Esquemas de tratamento

Atualmente o esquema ideal é a combinação de pelo menos 3 drogas denominado de terapia antiretroviral potente, dando-se preferência para drogas de diferentes classes, iniciar todas ao mesmo tempo em dose máxima.

8.3. Avaliação da resposta e falha terapêutica

8.3.1. Resposta ideal

  1. Redução da carga viral plasmática, sendo que o ideal é indetectável, ou seja, 50 ou 80 cópias/mm3, dentro de um período de 6 meses, porém uma redução maior que 90% da carga inicial nas primeiras 4 a 6 semanas, ou maior que 99% após 12 a 16 semanas, é bom resultado.
  2. Aumento ou interrupção da queda do linfócitos TCD4+.
8.3.2. Falha no tratamento

É a deterioração clínica ou laboratorial imunológica ou virológica na vigência de algum esquema terapêutico antiretroviral.
A falha é um fenômeno esperado, sendo que 10 a 20% dos pacientes apresentam falha no tratamento inicial (falha virológica primária). Dos que apresentam boa resposta, 20 a 50% apresentaram falha após 1 ano de tratamento (falha virológica secundária). As taxas de resposta de resgate são progressivamente menores.

8.3.3.Causas de falha de tratamento
  1. Baixa adesão (é a principal):
    1. Por efeitos colaterais
    2. Posologia
    3. Interações medicamentosas
  2. Estados depressivos
  3. Variações do humor
  4. Reações de ajustamento
  5. Medo de enfrentar o diagnóstico e o tratamento.
  6. Receio do preconceito e discriminação no ambiente de trabalho e familiar

8.3.4. Indícios de falha de tratamento

  1. Presença de infecção oportunista
  2. Elevação da carga viral (3 vezes o valor inicial)
  3. Queda de TCD4+ (maior que 25% do valor absoluto)
8.3.5. Considerações importantes no novo esquema
  1. Diferenciar entre falha de intolerância ou toxicidade
  2. Após 2 falhas iniciar o novo esquema o mais rápido possível
8.3.6. Situações em estudo
  1. Interrupção do tratamento em pacientes com múltiplas falhas
  2. Interrupção programada e periódica

8.3.7. Aspectos Importantes:

  1. Definir o momento do uso da terapia.
  2. Melhor combinação.
  3. Acompanhamento por médico treinado.
  4. Diagnóstico precoce.
  5. Profilaxia das infecções oportunistas.
  6. Adesão satisfatória ao tratamento.
  7. Comparecimento periódico ao serviço especializado.
  8. Paciente adote práticas preventivas evitando reinfecção e transmissão para outras pessoas.
  9. Sigilo no atendimento.

9.  HIV E DOENÇAS OPORTUNISTAS

São doenças que aparecem nos portadores do HIV à medida que a imunidade vai sendo comprometida.

9.1 Tipos de doenças

Pulmonar

Gastrintestinal

Neurológicas

Neoplasias

Outras

Pneumocistose

Esofagite por CMV

Toxoplasmose

Sarcoma de Kaposi

Micobacteriose atípica

Tuberculose

Colite por CMV

Criptococose

Linfomas não Hodgkin

Histoplasmose

 

Diarréia por protozoário

LEMP
(leucoencefalopatia multifocal progressiva)

Carcinoma invasivo de colo uterino

Doença de Chagas

 

 

Demência

 

Leishmaniose

9.2. Tipos de infecção nas diversas fases

10. SITUAÇÕES ESPECIAIS

10.1. Quimioprofilaxia após exposição ocupacional

Encaminhamento entre 1 e 2 horas após o acidente no máximo até 72 hs. A eficácia diminui quando iniciada 24 a 36 horas após exposição. A duração do tratamento é de quatro semanas. Nos caso de sorologia inicial negativa repetir com 12 semanas e 6 meses.
Recomenda-se em situações de menor risco 2 ITRN (AZT/3TC, preferencialmente) em formulação única, e em situações de maior risco adicionar um IP (recomenda-se NFV ou IDV).

10.2. Estupro e outras formas de exposição sexual

10.2.1. Situações

  1. Estupro
  2. Ruptura de preservativo com parceiro sabidamente infectado
10.2.2.Recomendação
  1. Iniciar tratamento dentro das 2 primeiras horas no máximo até 72 horas após contato.
  2. Iinformar sobre a falta de garantia  da eficácia, efeitos colaterais e adesão estrita ao esquema.
  3. Esquema recomendado é AZT/3TC/NFV ou AZT/3TC/IDV por 4 semanas
  4. Contracepção de emergência
  5. Profilaxia de outras DST (sífilis, gonorréia, hepatite B e outras)

10.3. Gestante HIV positiva

Vem aumentando número de mulheres infectadas pelo HIV no mundo todo através de relações heterossexuais. A transmissão vertical é a principal forma de infecção por HIV na população infantil, chegando a 90% dos casos notificados de AIDS em menores de 13 anos no Brasil.
Aproximadamente 15 a 30% das crianças nascidas de mãe soropositiva para HIV adquirem o vírus na gestação, durante o trabalho de parto ou por amamentação. Essa transmissão ocorre mais no final da gestação, durante o trabalho de parto ou no parto propriamente dito.
Estudos (Protocolo 076 de AIDS Clinical Trials Group – ACTG) comprovaram que o uso de AZT pela mulher durante a gestação, trabalho de parto, parto e pelo recém-nascido, pode reduzir a transmissão vertical em 70%.
Estudo realizado na Tailândia em 1998, demonstrou que o uso de AZT oral em curta duração, iniciado na 36a semana de gravidez e mantido durante o trabalho de parto e parto, sem administração para o RN, e com substituição do leite materno, foi capaz de reduzir a taxa de transmissão vertical em 50%.

Orientações importantes:

  1. Aconselhamento quanto à transmissão ao RN.
  2. Evitar paracenteses, episiotomia.
  3. AZT Via Oral após 14a semana mesmo com CD4 normal.
  4. EV durante o parto.
  5. Tratar intercorrências.
  6. Evitar bolsa rota por mais de 4 horas.
  7. Clampeamento do cordão logo após a expulsão.
  8. Retorno no 8o e 40o dias após nascimento.
  9. Controle com hemograma e transaminases.
  10. Avaliar manutenção do AZT.
  11. Orientar a substituição do leite materno.
  12. Doação de leite de banco de leite.
  13. Fornecer drogas para inibir a lactação.
  14. Enfaxamento da mama para diminuir lactação.
  15. Encaminhar para infectologista ou serviço especializado em HIV.
  16. Encaminhar para planejamento familiar.

10.4. Rn de mãe HIV positiva

10.4.1. O que é indicado:

  1. Desobstrução das vias aéreas delicadamente
  2. Lavar com água e sabão
  3. Iniciar AZT 8 hs após o nascimento
  4. Tratar com AZT por 6 semanas
  5. Não fazer aleitamento materno

10.4.2. O que é contra indicado:

  1. Aleitamento cruzado
  2. Pasteurização domiciliar

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