HPV e Exames Diagnósticos

O método mais simples de detecção do HPV é a observação das verrugas genitais a olho nu. Entretanto, estima-se que apenas 1% dos pacientes com infecções pelo HPV apresentam condilomas típicos (verrugas visíveis) e que a grande maioria dos casos são subclínicos, portanto, assintomático, o que muitas vezes dificulta um diagnóstico .
O diagnóstico das infecções subclínicas baseia-se principalmente no exame de Papanicolaou ou citopatológico e na Genistoscopia, que se utilizam de reagentes e lentes de aumento.
Outros métodos, como biópsia dirigida e biologia molecular, são utilizados na identificação da infecção, sendo que o PCR ou a  captura híbrida utilizados principalmente nos casos de infecções recorrentes e persistentes para identificação do DNA HPV (tabela 1), proporcionando um melhor direcionamento na conduta a ser adotada com este paciente, tratamento ou apenas controle.

Tabela 1 : Tipos de vírus DNA HPV conforme potencial oncogênico

Grupos HPV baixo risco Grupo HPV alto risco
Tipos : 6, 11, 41, 42, 43 e 44.

Estão associados às infecções benignas do trato genital como o condiloma acuminado ou plano e neoplasias intraepiteliais de baixo grau. Estão presentes na maioria das infecções clinicamente aparentes (verrugas genitais visíveis) e podem aparecer na vulva , no colo uterino, na vagina, no pênis, no escroto, na uretra e no ânus.

Tipos :16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,52, 56, 58 e 66, preferencialmente os tipos 16 e 18.

Possuem uma alta correlação com as neoplasias intraepiteliais de alto grau e carcinomas do colo uterino, da vulva, do ânus e do pênis (raro).

MICROSCOPIA ELETRÔNICA
A microscopia eletrônica é o único método que diagnostica o vírus diretamente, porém é inviável a sua utilização no dia-a-dia pelo alto custo. Além do que, sua precisão fica comprometida nas lesões genitais com baixa quantidade de vírus.

GENITOSCOPIA
Genitoscopia é realizada com o auxílio do colposcópio, aparelho utilizado para aumentar a visibilidade dos tecidos que serão previamente coloridos com reagentes específicos, entre eles, o ácido acético, solução de lugol e azul de toluidina a 1% na vulva, períneo e pênis. Dependendo do local observado, os exames são ditos:

a) COLPOSCOPIA / VAGINOSCOPIA - Colo do útero e vagina.
b) VULVOSCOPIA - Vulva
c) PENISCOPIA - Pênis
d) OROSCOPIA - É o exame da cavidade oral e é fundamental, principalmente, nos casos em que o paciente refere ao sexo oral. As lesões assemelham-se com as encontradas na mucosa vaginal e em sua maioria estão localizadas nas laterais da língua e gengivas.
e) ANUSCOPIA / RETOSCOPIA - É de fundamental importância a avaliação da região anorretal, pois a incidência pela infecção pelo HPV é elevada em pessoas que praticam o sexo anal. Esse exame consiste em se avaliar, através do colposcópio, anuscópio e retoscópio, toda a região perianal, anal e retal.

BIÓPSIA DIRIGIDA
Após a visualização das lesões através da colposcopia, vaginoscopia, vulvoscopia, peniscopia, procede-se à biópsia, que é a retirada de um pequeno fragmento de tecido, com anestesia local, para estudo.


(Foto: Peniscopia)

No colo uterino, utiliza-se a pinça de Gaylor-Medina. No pênis, podemos utilizar a pinça de JCarvalho , que foi desenvolvida para esse fim, com o intuito de colher lesões microscópicas causando o mínimo de lesão. Essa pinça permite a coleta de material suficiente para exame, proporcionando cicatrizes penianas imperceptíveis.

Exames Laboratoriais

CITOLOGIA (Exame de Papanicolaou)
O diagnóstico citológico da infecção pelo HPV, caracteriza-se pela presença de alterações de forma das células em todos os níveis e variados graus e, através da avaliação destas alterações, o patologista irá identificar a infecção ou a suspeita de células de câncer.

HISTOLOGIA
A histologia é o estudo dos tecidos do corpo humano. São realizadas biópsias, ou seja, retirada de pequenos fragmentos dos tecidos, onde se realiza o método de coloração deste tecido e, após sua coloração, este tecido será observado com o auxilio do microscópio.

COLPOSCOPIA
A colposcopia consiste em exame de avaliação visual do trato genital inferior feminino utilizando equipamento com lentes (colposcópio) que permite ampliação da região e reconhecimento das áreas normais e das áreas acometidas pelo HPV.

Inicialmente é realizada visualização de toda região genital feminina (vulva, vagina e  colo uterino) e constatada ou não a presença de verrugas, em seguida é colocada gaze embebida em ácido acético na região vulvar e vaginal e reavaliação visual para localizar lesões aceto  positivas sugestivas de infecção pelo HPV.
Essas lesões encontradas são submetidas a biópsia e o material colhido é encaminhado para exame histológico e/ou para exames de biologia molecular (PCR, captura híbrida, ou hibridização in situ).

É realizada aplicação de lugol (iodo) na região do colo uterino e da vagina (Teste de Schiller) e avaliação com o colposcópio para observar áreas iodo negativas indicando as regiões que apresentam alterações epiteliais (regiões que não produz glicogênio).

Além da avaliação diagnóstica a colposcopia permite o tratamento das lesões encontradas através de cauterizações com bisturi elétrico ou laser de CO2.

BIOLOGIA MOLECULAR
Neste método a identificação dos agentes infecciosos (vírus, bactérias, fungos) é baseada na detecção do seu material genético (DNA e RNA), onde se torna possível não só a identificação, como também, a quantificação dos mesmos, em um prazo de poucas horas.

Se por um lado a microscopia eletrônica é o único método que permite a visualização das partículas virais diretamente, a biologia molecular, através dos diferentes métodos, permite a confirmação e classificação do vírus de uma maneira indireta, tanto nos casos clínicos, como nos casos subclínicos. Esta técnica vem sendo utilizada com mais freqüência principalmente nos casos de lesões recidivantes e persistentes.

A aplicação de métodos de biologia molecular para a identificação de agentes infecciosos vem apresentando rápida evolução nos últimos anos, devido, em grande parte, ao desenvolvimento de novas técnicas de análise do DNA e do RNA. A identificação dos agentes infecciosos é baseada na detecção do DNA ou RNA, que torna possível também a quantificação de bactérias, fungos e vírus num prazo de poucas horas e garante sensibilidade e especificidade elevadas. A lista de microorganismos que podem ser detectados por técnicas moleculares é crescente, assim como o são as alternativas metodológicas.

Na análise do DNA ou RNA, os métodos podem ser divididos genericamente em dois grandes grupos: os de amplificação do material nucléico (em sua maioria métodos de PCR e seus variantes) e os que utilizam amplificação de sinal (nos quais se enquadram os de hibridização, como a captura híbrida e hibridização “in situ”).

Tipos de testes de DNA

  1. Hibridização “in situ” sobre filtro é técnica simples e rápida, utiliza células esfoliadas frescas; o resultado é avaliado à vista desarmada; requer, assim, grande quantidade de células para um bom resultado e tendência a dar resultados falso-positivos;
  2. Hibridização “in situ”, muito diferente da técnica anterior, utiliza fragmentos de tecidos parafinados ou esfregaços celulares fixados em lâmina; o resultado é analisado em microscópio. Lancaster & Jenson (1987) acreditavam que se tornaria o método mais utilizado;
  3. PCR (Reação de Polimerase em Cadeia) foi desenvolvida por Mullins (1983) e provocou grande impacto, pois a sua grande sensibilidade permite a amplificação a partir de amostras muito escassas de DNA ou RNA; no entanto essa característica torna o método susceptível à contaminação por material nucleico exógeno ou amplificado de outra amostra (Troffatter, 1997), não sendo aprovado pelo FDA ( American Food Administration) para uso comercial;
  4. Captura híbrida foi desenvolvido em 1992, por Lörincz, a partir de estudos realizados desde 1983 sobre os métodos já existentes. Amplifica o sinal dos híbridos formados, os quais são detectados por reação enzima-substrato, e sua leitura é feita por quimioluminescência. É teste fácil de ser realizado, em curto espaço de tempo, aprovado pelo FDA e pelo Ministério da Saúde para uso comercial. Possui 18 sondas virais e pode detectar dois grupos distintos: grupo A, de baixo risco (6, 11, 42, 43, 44),e grupo B, de alto risco (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68). Sua sensibilidade é de 0,1 cópia de agente por célula.

O Quadro abaixo modificado por TROFFATTER (1997), mostram, respectivamente, as características dos métodos convencionais e as dos testes de DNA para a detecção de infecção de HIV.

QUADRO III –  CARACTERÍSTICAS DOS TESTES DE DNA PARA DETECÇÃO DA INFECÇÃO POR HPV

TESTE

SENSIBILIDADE

ESPECIFICIDADE

FACILIDADE
PARA
O TESTE

COMENTÁRIOS

Southern Blot

Alta

Alta

Fraca

Excelente para pesquisa e controle de
qualidade, porém muito demorado
e de difícil uso na clínica diária

Dot Blot

Moderada

Alta

Boa

Rápido e relativamente barato

Hibridização in situ

Moderada

Alta

Boa

Localiza DNA do HPV em tecidos

Hibridização
in situ com filtro

Fraca

Fraca

Boa

Simples execução, porém pouco preciso

PCR

Muito alta

Alta

Boa

Altíssima  sensibilidade, porém
alto risco de falso-positivo exceto nos quando for realizado PCR "REAL TIME" com proteção bioquímica UDL (Uracil DNA glicosilase) pois zera a contaminação do  TIPO "CARRY-OVER"

Captura híbrida

Alta

Alta

Boa

Rápido e pode ser usado na clínica diária

Prof.: Dr Júlio José Máximo de Carvalho - Telefone: (11) 3832-0505